vdt dag 02-11-2011
VDT-dag is Woensdag 2 november,
lokatie: Catharina Ziekenhuis in Eindhoven.
Telefoon: 040 239 9111. Wintertuin. Begane grond. Hoofdingang dan rechts
Thema van die dag is: Risico inventarisatie
10.00 Welkom voorzitter VDT
10.05 Opening dag door Dhr P. Brands Presentatie
titel: Visie op veiligheid
Specialist Manager ICMT
Catharina Ziekenhuis
10.25 Dhr. A.Arends * Presentatie
titel: Prospectieve Risico analyse Waterbehandeling volgens HFMEA-methodiek
Klinisch Fysicus
Catharina Ziekenhuis
11.05 Mevr. R Klein Schaarsberg Presentatie
titel: Proactief Risico management Dialyse techniek
Operationeel leidinggevende Dialyse
Ziekenhuisgroep Twente
11.45 Dhr.A.Jansz Presentatie
titel: De zin en de onzin van het kweken
Arts Microbioloog
Stichting PAMM Veldhoven
12.25 Pauze
Bezoek dialyse centrum in groepjes
13.30 Algemene ledenvergadering
14.30 Technische rondvraag
15.30 Einde dag
Notulen, jaarverslag en agenda ledenvergadering is te vinden in :


![]() |
![]() |




* Prospectieve risicoanalyse Waterbehandeling volgens HFMEA-methodiek
en belangrijk doel van het inmiddels in elk ziekenhuis voorgeschreven veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is het verwerven van inzicht in risicovolle processen. In het Catharina Ziekenhuis werd de waterbehandeling ten behoeve van de afdeling Dialyse geïdentificeerd als een mogelijk risicovol proces. Een multidisciplinaire projectgroep, bestaande uit een nefroloog, twee dialyseverpleegkundigen, een dialysetechnicus en een klinisch fysicus, heeft een prospectieve risicoanalyse verricht volgens de Healthcare Failure Modes & Effects Analysis methodiek (HFMEA). Deze methode zal in de lezing worden toegelicht.
In vijf sessies werden achtereenvolgens:
- het proces van de waterbehandeling in kaart gebracht;
- de mogelijke faalwijzen geïnventariseerd;
- de mogelijke oorzaken (en hun kans van optreden) benoemd;
- de mogelijke gevolgen (en hun ernst) benoemd;
- bij hoge risico’s maatregelen voor faaloorzaken voorgesteld
(waarbij risico = kans x ernst).
Van de 26 benoemde processtappen zijn er 10 waarvoor in totaal 13 faalwijzen werden geïdentificeerd, die naar het oordeel van de projectgroep een aanvullende maatregel vergen ter verlaging van risico’s voor patiënt, medewerker of bedrijf.
Een belangrijke voorgestelde maatregel (hij bestrijdt 34 van de 54 geïdentificeerde potentiële faaloorzaken) betreft de bepaling van de technische levensduur van kritische componenten, de systematische statusmonitoring en tijdige preventieve vervanging ervan. Andere maatregelen hebben betrekking op lekdetecties, ozonsignalering en scholing.

