Vereniging van Dialyse Technici

Verslag VDT bijeenkomst tijdens de Nederlandse Nefrologiedagen 25 april 2004 te Veldhoven.

Hans Kamps opent deze dag waar zo'n 40 VDT leden aanwezig zijn.

Als eerste spreker krijgt Alex van der Meulen van de firma Pure Water Systems (PWS) het woord. In een heldere uiteenzetting passeerden en groot aantal afkortingen en bijbehorende uitleg. IQ, PQ, OQ en andere zijn kreten die bij modern kwaliteitsdenken horen. De heer van der Meulen geeft aan dat bij de realisering van een (nieuwe) waterbehandeling alle afzonderlijke stappen in het project vastgesteld dienen te worden. Tevens worden hierbij de verantwoordelijkheden vastgesteld. Tijdens de loop van het project worden vervolgens alle afzonderlijke delen afgewerkt, gecontroleerd en wordt hiermee de volgende stap ingezet. Op deze wijze wordt voorkomen dat eventuele problemen pas (te) laat aan het licht komen.
Voor velen is dit een nieuwe manier van denken, maar apothekers zijn al jaren gewend volgens een dergelijke methodiek te werken. Zij krijgen, zeker bij HDF on line, een steeds grotere stem in het aanschaf- en beslissingstraject, dus ook van technici zal dit steeds meer worden verlangd. Duidelijk wordt ook dat een installatie na oplevering in de praktijk gevolgd, totdat het gedrag bij dagelijks gebruik duidelijk is, en ook conform de afspraken. Maar het gaat ook nog iets verder. Vaak moet een dergelijke installatie vele jaren draaien, en er zijn mogelijkheden ingebouwd om na initiële validatie ook een jaarlijkse hervalidatie uit te (laten) voeren.

Het volgend onderwerp is de elektrische classificatie van dialyseruimtes. Door de audits van de kwaliteitscommissie van de HKZ is dit onderwerp opnieuw in de belangstelling gekomen.
Roelf Smit heeft hier uitgebreid studie naar gedaan, maar ook heeft hij veelvuldig contact gehad met mensen van TNO en NFN (Nederlandse Federatie oor Nefrologie), voorheen DGN (Dialyse Groep Nederland). Er blijkt veel onduidelijkheid rond dit onderwerp, en de centra verschillen nogal in de uitvoering van de regels.
Uitgangspunt is dat de dialyseruimte vallen onder de regeling voor medische ruimten zoals vastgelegd in de NEN 3134. deze richtlijnen hebben wettelijke status.Hierin worden een 4-tal classificaties genoemd, van S0, de lichtste, tot S3, de zwaarste eisen. Onomstotelijk staat vast dat een dialysezaal moet voldoen aan de S2 classificatie. Binnen deze richtlijn bestaat de mogelijkheid om VZ-ketens, S-ketens en aardlekschakelaars te gebruiken.
Daarnaast is er een variant waarbij er vanuit TNO is geadviseerd om de ruimte als S2+ of S2-S in te richten. Deze variant heeft echter geen status, we dienen ons te conformeren aan de NEN 3134, dat is het meest duidelijk. Vanuit de zaal wordt nog geopperd dat er niets mis mee is om (iets) meer te doen dan de wettelijke vereisten,dat klopt, maar het is ook niet terecht om 'gestraft' te worden als je aan de geldende eisen voldoet, maar er verwezen wordt naar een TNO advies dat zich echter in een schemergebied bevind.
Roelf meldt ook nog een praktijkervaring uit Dordrecht. Om de elektrische veiligheid te verhogen zijn scheidingstrafo's geplaatst. Echter de kast waarin deze geplaatst waren werd zo warm dat vanuit oogpunt van brandveiligheid de trafo's niet gebruikt mochten worden.
Kortom, de veelheid aan regelgeving leidt soms tot onoverzichtelijke situaties waarbij het gebruik van gezond verstand onmisbaar is.

Het laatste deel van het ochtendprogramma werd ingevuld door Meindert Oosterhuis. Meindert heeft samen met Hans Kamps in 2002 een enquête gehouden onder de VDT leden betreffende de technische bezetting van de dialyseafdeling. Eerst een korte opfrissing over hoeveel dialyses er per machine per jaar gemiddeld worden uitgevoerd.
Deze berekening laat zien dat er met 10 machine per jaar zo'n 5000 behandelingen kunnen worden uitgevoerd. Als dit getal wordt geplaatst binnen de richtlijn 1528-93 van het ministerie van gezondheidszorg uit 1993 dan hoort hier 1,5 fte bij. Wordt dan naar de praktijk gekeken dan blijkt dat er in het veld veelal een onderbezetting bestaat. Vooralsnog stelt de VDT voor dat er bij 5000 dialyses 1 fte behoort. Er is echter ook gebleken dat de enquête te summier was, waardoor geen goed totaalbeeld kan worden gevormd. Hans en Meindert werken inmiddels aan een nieuwe enquête waarin men probeert de gaten uit de vorige te dichten. Naar aanleiding van een vraag uit de zaal zal er ook rekening worden gehouden met technici die aan centra voor thuisdialyse zijn verbonden.
Deze enquête zal aan alle leden per e-mail worden verzonden, dit komt de verwerking ten goede. Geprobeerd zal worden om de eerste resultaten in onze najaarsbijeenkomst te presenteren.

De eerste spreker na de lunch is Berg Inge Rolfson. Berg Inge Rolfson is werkzaam voor de firma Gambro in Lund Zweden en heeft zich daar bezig gehouden met de samenstelling van concentraten. Rolfson houdt een kort college over de het begrip elektrische geleidbaarheid, waar dit vandaan komt en hoe het kan worden gemeten.
De meting begint bij een eenvoudige formule, de wet van Ohm. Leg een spanning aan, meet de stroom en bereken de geleidbaarheid. Echter als slechts twee polen worden gebruikt zal er makkelijk vervuiling van het elektrode oppervlak plaats vinden, en bovendien is deze constructie gevoelig voor polarisatie.

Een verbeterde manier is met 4 polen te werken, deze is:
- Minder gevoelig voor oppervlakte vervuiling
- Ongevoelig voor polarisatie.

Als technici zijn wij vaak op zoek naar de relatie tussen de ionenconcentraties in concentraten, en de daaruit voortvloeiende elektrische geleidbaarheid na menging.
Een dergelijke berekening vraagt waarden uit tabellen, die vaak met een tolerantie van ca. 1% worden vermeld. Deze tolerantie is te groot voor gebruik bij dialyse. Om te rekenen zij de volgende stappen nodig:
1. bepaal de chemische samenstelling van de concentraten
2. bereken van elke component het equivalent: equ volgens de formule:
equ con (l) = k1 +k2l, met l = ionic strength, vervolgens
l = 0,5 ? cizi2, met Z= lading
3. cond = equ1*cond1*conc1 + equ2*cond2*conc2 + …enz.

Volgens Rolfson is dit echter een onbetrouwbare methode omdat de toegelaten toleranties van ionen in concentraten vaak zo groot zijn dat een betrouwbare berekening onmogelijk is. De enige juiste geleidbaarheid is een gemeten geleidbaarheid! Reden voor deze stellingname is dat de toegestane toleranties in concentraten een dermate grote afwijking in de berekening van de geleidbaarheid kunnen geven dat deze niet als betrouwbaar geacht kunnen worden. Vervolgens komt de temperatuurcompensatie aan de orde. Er bestaat een afspraak dat de geleidbaarheid van een vloeistof bepaald moet worden bij een temperatuur van 25OC. Bij elke andere temperatuur moet een compensatie worden toegepast. De formule om deze correctie toe te passen luidt: condt=cond25(1+(t-25)?), waarbij ? een constante is. In een grafiek laat hij zien dat de relatie tussen temperatuur en geleidbaarheid niet lineair is. De helling die de raaklijn maakt is maatgevend voor de temperatuurcompensatie. Deze verschilt in het voorbeeld tussen de groene en blauwe lijn. Dit houdt in dat er niet met een vaste correctiefactor ? kan worden gerekend. En dus moet er een temperatuursensor worden geplaatst bij de geleidbaarheidscel, die de werkelijke actuele temperatuur meet en de daarbij behorende correctiefactor kan laten berekenen. Dat er door verschillende firma's verschillende factoren worden gebruikt komt omdat men bij de gegeven curve bij een temperatuur van 37OC probeert een rechte te vinden die net raakt aan de curve. Deze helling zoals eerder gezegd is maatgevend voor de gebruikte correctiefactor, maar daar zijn geen normen voor.
Tenslotte: de gouden formule om van ionenconcentraties naar elektrische geleidbaarheid te komen is niet gegeven. Misschien is dit jammer maar we kunnen na deze uitleg stellen dat een dergelijke formule moeilijk hanteerbaar is en waarschijnlijk meer onzekerheid geeft dan zekerheid, en dus is het beter om de gemeten geleidbaarheid als uitgangspunt te hanteren.

Als tweede spreker deze middag nam opnieuw Roelf Smit het woord. Hij heeft zich opnieuw gestort in het grote woud van regels. Dit keer gaat het over de verschillende richtlijnen die iets zeggen over de kwaliteit van water. Met de komst van HDF on-line heeft de NFN een advies uitgebracht met betrekking tot onder meer de waterkwaliteit. Daarnaast zijn er ook richtlijnen van de EDTNA, over microbiologische kwaliteit, De EDTA heeft een Europese richtlijn, en de WIP heeft ook een tweetal richtlijnen, nummer 16 en 33 met betrekking tot infectiepreventie. Daarnaast heeft een commissie voor chirurgische implantaten een ISO norm voor Nederland geaccepteerd zonder dat de NFN op de hoogte was van het bestaan van deze norm.Kortom,genoeg stof om de zaken op een rijtje te zetten. Helaas kon Roelf niet beschikken over de powerpoint presentatie en dus moest hij het doen met zijn papieren versie.Van de site van de VDT is de presentatie inmiddels te downloaden. Ook hier blijkt dat het moeilijk is om een richtlijn te ontwikkelen waarin iedereen zich kan vinden.

Ook Berg Inge Rolfson hield nog een presentatie. Chemical quality of dialysis fluid is het onderwerp van zijn tweede betoog.
In het algemeen weten we dat water, zure component en bicarbonaat in een min of meer vaste verhouding van 34 : 1,8 : 1 wordt gemengd. De concentraten hebben een bekende samenstelling, waarbij kleine variaties kunnen optreden ten aanzien van de concentraties Kalium. Calcium en het wel of niet gebruiken van glucose. Als de geleidbaarheid van het bicarbonaatmengsel, of de totale geleidbaarheid op de machine worden gewijzigd zullen de in dat concentraat aanwezige stoffen met dezelfde factor mee veranderen.
Soms is dit ongewenst, en wil men juist wel Natrium verhogen zonder de overige producten. Of wat ook mogelijk is om heel gericht enkele elektrolyten specifiek voor een patiënt te wijzigen zonder aan het Natrium te sleutelen. Voor deze specifieke behandelvoorschriften biedt Gambro het Select principe, waarbij zure component en bicarbonaat uit poeder worden gemaakt, maar de elektrolyten worden afzonderlijk middels een zakje aangeboden en worden niet in de regeling van de geleidbaarheid cq. Ionenconcentraties meegenomen.

Voor het laatste onderwerp had PWS een directe verbinding gemaakt via een modem met de waterbehandelingsinstallatie van het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem. De heer van der Meulen liet zien hoe de verbinding tot stand komt en vertelde over de mogelijkheden die men ermee had. De waterbehandeling heeft een groot aantalparameters die kunnen worden opgeslagen. Zo kan men bijvoorbeeld per minuut gegevens binnenhalen over geleidbaarheid, drukken temperatuur en dergelijke. De hiermee verzamelde data kan worden gebruikt voor trend analyse zodat het gedrag van de installatie inde tijd goed kan worden gevolgd. Een andere mogelijkheid is om alarmgrenzen in te stellen en deze door te sluizen naar de dienstdoende technicus en ook naar PWS. Bij storingen kijkt de firma dan real time mee en kan suggesties doen over het verhelpen van storingen. Afhankelijk van de afspraken tussen cliënt en firma biedt deze gegevensuitwisseling een scala van mogelijkheden om trends te volgen en om snelle beslissingen te nemen, op grond van een volledig beeld van et gedrag van de installatie bij calamiteiten
De verkregen data kan ook worden omgezet naar excel sheets waarna allerlei bewerkingen uitgevoerd kunnen worden.

Tenslotte spreekt Hans Kamps zijn dank uit voor de bereidwillige medewerking van de firma's en sprekers, en sluit deze dag af.

[ terug ]